Vergoeding vaginaplastiek

[Bloemetje]

Hoi! Ik ben aan het kijken om een vaginaplastiek in het buitenland te laten doen. Zijn er enige mensen hier die een idee hebben (of kunnen opzoeken in hun verzekeringsportaal) hoeveel een vaginaplastiek in Nederland kost ongeveer en op wat voor vergoeding ik kan rekenen?

[Esther91]

Ligt eraan waar je naar toe gaat.
Voor basisverzekering geldt dat je recht hebt op:
Buiten EU en particuliere zorg binnen EU = NZA tarief (afhankelijk van je verzekeraar)
Binnen EU publieke zorg = Lokale vergoeding (in de praktijk kostendekkend m.u.v. het lokale eigen risico, en supplementen voor arts of "kamer upgrade")

Of je dat ook daadwerkelijk krijgt is een ander verhaal. Verzekeraars kunnen zich vrij passief opstellen, en je moet met grote overtuigingskracht komen dat ze dit moeten vergoeden.

[Lise]

Voor zover ik het heb begrepen eisen verzekeraars dat je genderteam een structurele samenwerking heeft met de partij die de vaginaplastiek uitvoert. Omdat je buitenlandse chirurg die samenwerking niet zal hebben, krijg je dus in principe niks vergoed. Volgens mij zijn er mensen geweest die desondanks wel een vergoeding hebben losgekregen bij hun verzekeraar, maar geen idee hoe (daarom zal ik deze thread met interesse lezen..).

[Annabel]

De vergoeding zal via DBC-code 15D177 worden verrekend (zie NZa-site).

Maar voor de vergoeding staat er:

Een zorgaanbieder rekent het tarief dat is overeengekomen met de zorgverzekeraar of het (passanten)tarief dat is overeengekomen met de patiënt bij het ontbreken van een contract met de zorgverzekeraar.

Dan ligt het aan je polisvoorwaarden wat er daadwerkelijk vergoed wordt, maar in het beste geval is dat dan een gemiddelde van de verschillende passantentarieven van de 3 UMCs plus mogelijk Gender Clinic en MK Velzen voor die DBC-code. Echter in de praktijk moet je denken aan een vergoeding tussen de 11k en 14k bij 100% marktconform. Je kan dit bedrag pas na de operatie terugkrijgen, je moet dus alles eerst voorschieten.

En het is inderdaad wel zo dat er vaak een samenwerkingsverband wordt geëist. Maar een recente SKGZ-casus heeft hier wel een uitspraak over gedaan. Echter als het in de polisvoorwaarden is opgenomen dat er een samenwerkingsverband aanwezig moet zijn, geldt dat wel weer.

Binnen Europa is het technisch gezien ook mogelijk om de vergoedingen via een zogenaamd S2-formulier te verrekenen. In dat geval krijg je vergoed wat er voor staat in het land (in Europa) waar je de operatie laat uitvoeren. Dit kan dan meestal geen privé kliniek zijn. Het voordeel is dat je dan niks hoeft voor te schieten.

Houdt er wel rekening mee dat je altijd eerst toestemming moet vragen bij je zorgverzekeraar (een machtiging). Dit heet geplande zorg in het buitenland.

[Esther91]

Even een tip, technisch gezien worden er 2 ingrepen in 1 operatie verricht. Ik ken zo de codes niet uit mijn hoofd, maar 15D177 is slechts 1 van de 2.

Laat je dus niet verwijzen voor een "vaginaplastiek" of "vaginaplastiek met diepte" maar voor een "penis amputatie met vaginaplastiek". Feitelijk is dat wat ze bijvoorbeeld in Velsen declareren. Ik ben oprecht wel benieuwd naar de reactie van een zorgverzekeraar als ze dat voor zich krijgen.

Bovenstaande omtrent de S2 klopt ook, evenals de polisvoorwaarden waarin extra voorwaarden kunnen staan. Het is goed om bij je genderteam na te gaan met wie zij een MDO hebben, en daar schriftelijke afspraken over hebben. Sommige praktijken willen ook wel hun contracten uitbreiden.

[Lise]

En het is inderdaad wel zo dat er vaak een samenwerkingsverband wordt geëist. Maar een recente SKGZ-casus heeft hier wel een uitspraak over gedaan. Echter als het in de polisvoorwaarden is opgenomen dat er een samenwerkingsverband aanwezig moet zijn, geldt dat wel weer.

Dank je voor de informatie! Kort samengevat: vergoeding hangt er dus feitelijk van af of "SOC van de WPath" wel of niet expliciet staat opgenomen in je polis?

[Annabel]

Even een tip, technisch gezien worden er 2 ingrepen in 1 operatie verricht. Ik ken zo de codes niet uit mijn hoofd, maar 15D177 is slechts 1 van de 2.

Laat je dus niet verwijzen voor een "vaginaplastiek" of "vaginaplastiek met diepte" maar voor een "penis amputatie met vaginaplastiek". Feitelijk is dat wat ze bijvoorbeeld in Velsen declareren. Ik ben oprecht wel benieuwd naar de reactie van een zorgverzekeraar als ze dat voor zich krijgen.

Tja, dit deed MK Velzen wel, de ander code is 15D197.
De ene is 'een zeer grote operatie' door een plastisch chirurg en de andere 'een grote'. Op die manier was het kostendekkend afaik.
Echter MK Velzen is door de NZa op de vingers getikt, want je mag geen DBC-codes 'stapelen'.
Zie deze SKGZ uitspraak...

Maar je heb wel gelijk dat het eigenlijk nog ingewikkelder is. De operatie is in principe 2 stappen en dus 2 behandelcodes. De eerste is een resectie, de andere een reconstructie. Echter de jurisprudentie zit niet mee.

[Bloemetje]

Even een update vanuit mij omdat ik denk dat het wel interessant is voor anderen. Ik heb bij de verzekeraar de volgende stukken ingediend: verwijsbrief huisarts, verwijsbrief regiebehandelaar van mijn genderzorg in Nederland, behandelplan van het ziekenhuis en een offerte. Mijn verzekering heeft dit in één keer goedgekeurd voor een bedrag van ongeveer 14 duizend euro. Hier was verder geen samenwerkingsverband oid en ik heb verder ook niks met codes hoeven doen oid, gewoon de offerte meegestuurd en de verzekering heeft de rest van het werk gedaan.

[Esther91]

Even een update vanuit mij omdat ik denk dat het wel interessant is voor anderen. Ik heb bij de verzekeraar de volgende stukken ingediend: verwijsbrief huisarts, verwijsbrief regiebehandelaar van mijn genderzorg in Nederland, behandelplan van het ziekenhuis en een offerte. Mijn verzekering heeft dit in één keer goedgekeurd voor een bedrag van ongeveer 14 duizend euro. Hier was verder geen samenwerkingsverband oid en ik heb verder ook niks met codes hoeven doen oid, gewoon de offerte meegestuurd en de verzekering heeft de rest van het werk gedaan.

Mogelijk zijn er mensen voor je geweest die de wegen vrij gemaakt hebben. Ik ben wel benieuwd welk genderteam, welke chirurg en welke zorgverzekeraar we het over hebben. Kun je dat met ons delen?

[Femke]

Hallo Bloemetje, zeker heel interessant. Ik zit in hetzelfde stadium, want ook voor mij is SRS de volgende stap. Op dit moment ben ik me aan het inlezen (polisvoorwaarden, rechtspraak, enz.). Kan je me iets meer info geven - eventueel in een PB - v.w.b. je verzekeraar en het ziekenhuis. Ik ben zelf bij De Friesland (Achmea) en heb een prijsopgaven van Kamol Cosmetic Hospital in Bankok.